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今晚挂牌北京:举报欺诈骗取医保最高可奖励1

发布时间:2019-05-31

北京市医保局明确五类涉及欺诈骗取医疗保障基金的行为;接到举报后15个工作日做出回复举报欺诈骗取医保最高可奖励10万元

5月9日,市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例。北京市医疗保障局官网供图

医保基金是参保人员的救命钱,欺诈骗保行为严重损害群众利益。对于举报欺诈骗取医保基金行为的,一经查实将根据查实金额的一定比例,对举报人予以奖励,每起案件最高不超过10万元。

北京市医保局相关负责人表示,发现身边有欺诈骗保行为,市民可通过拨打举报电话或采取登录网站、信函等渠道进行举报。

新京报讯 昨日,北京市医保局、市财政局印发《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,鼓励社会各界对欺诈骗取医保基金的行为进行举报,以查实金额为基础,按照造成损失的主体分为单位和个人,对符合条件的举报人予以奖励,每起案件最高不超过10万元。

其中,对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报,查实金额50万元以下(含50万元),按照查实金额2%给予奖励;查实金额50万元以上的,按照查实金额4%给予奖励。

对参保个人造成医保基金损失的举报,按照查实金额10%给予奖励。其中,查实金额1万元以上的,在举报奖励金额基础上再加500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予500元奖励。

多名举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

■ 关注

五类欺诈骗保行为

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:诱导、骗取参保人员就医;无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务;伪造医疗文书或票据;串换药品、诊疗项目、耗材等骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;串换药品、耗材、物品等;伪造、涂改处方,虚开发票、提供虚假发票;为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务;转卖已报销的药品等骗保行为。

涉及参保单位的欺诈骗保行为包括:虚构、隐瞒事实,逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇;参保单位的其他骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括:伪造、变造、涂改医疗文书或票据;以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药,串换药品、诊疗项目;用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目;将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医;倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等;虚假就医、挂床住院等骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;违反规定支付医疗保障费用等骗保行为。

举报方式

发现身边有欺诈骗保行为,市民可通过拨打举报电话或采取登录网站、信函等渠道进行举报。举报电话:89152512

查办时限

各级医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日做出是否符合受理范围的决定。对不属于受理范围的实名举报事项,应自接到举报后15个工作日内告知举报人,并说明原因。对符合受理范围的举报案件,应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。特别重大案件,经批准后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

发放程序

举报事项经查证属实办结后,医保部门对符合条件并愿意得到举报奖励的举报人发放奖励金,并书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起三个月内,办理确认手续,提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等,逾期未办理的,视为自动放弃。

■ 案例

骗取医保基金花样多

今年5月,北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例。其中包括麦瑞骨科医院,违规多收费用、替换项目套收费、分解住院;大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站,涂改医疗文书、套刷社保卡代开药、无从业资格人员上岗;顺义区木林镇卫生院多名医务人员虚构就诊记录、私分骗取的医保基金;参保人伪造票据、持多张社保卡重复开药等方式骗取医保基金。

市医保局相关负责人表示,这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

违规多收费用

北京麦瑞骨科医院违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题,不仅造成医保基金损失,而且增加了参保人员的个人负担;患者曹某某间隔3-4天办一次出入院,先后反复三次,不但重复检查对患者身体造成损害,每次住院还增加了患者住院起付标准支出。该医疗机构已被解除基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

涂改医疗文书

大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站药品管理混乱,还聘用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作。部分给患者使用的注射用头孢他啶等药品无购药记录,意味着药品进货渠道不明,严重威胁患者用药安全。还存在诊疗单据随意涂改,医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液等违规行为。该机构已被解除基本医疗保险服务协议,追回违规费用,医务人员违规已移送卫生行政部门处理。

虚构就诊记录

木林镇卫生院多名医务人员利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后再使用留存的社保卡重新挂号,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,并将截留的资金与相关参与人员分成,套取医保基金21万元!两名涉案人员焦某、高某已被公安机关刑事拘留,该医疗机构被解除基本医疗保险服务协议。

参保人伪造票据

某参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细,将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后,两人都被停止社保卡使用;一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

数说

自去年9月开始,北京市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。截至目前,全市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家,其中解除定点服务协议6家,追回违规费用790.69万元,暂停社保卡结算118人,移交司法机关90人,医保欺诈骗保行为得到有效遏制。

新京报记者 吴为


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